SiamCA Member Clubs
ร่วมเป็นส่วนหนึ่งกับเรา เพื่อรับสิทธิพิเศษต่างๆ มากมาย ขอบคุณค่ะ....

* เพื่อประโยชน์ต่อตัวท่านเอง กรุณากรอกข้อมูลสำหรับการสมัครสมาชิกให้ครบถ้วนและ
ตามความเป็นจริงเท่านั้น !!!
* ชมรมเป็นหน่วยงานให้บริการข้อมูลฟรี เพื่อผู้ป่วยจริงๆ
ขอความกรุณา ! งดสมัครสมาชิกเพื่อจุดประสงค์การโฆษณา หรือ ฝากขายสินค้า ขอบคุณค่ะ...

สัญลักษณ์ หมายถึง ต้องกรอกข้อมูลให้ครบนะครับ ไม่เช่นนั้นจะส่งข้อมูลไม่ได้ครับ...

ข้อมูลส่วนตัวผู้สมัคร

  ชื่อ นามสกุล :

  วัน/เดือน/ปีเกิด :    
  อายุ :   ปี
  เพศ : ชาย   หญิง
  ที่อยู่ :    (สำหรับจัดส่งเอกสารความรู้ต่างๆ)
  ตำบล/แขวง :   
  อำเภอ/เขต :   
  จังหวัด :
   รหัสไปรษณีย์ :   
  เบอร์โทรศัพท์ :   
รูปสมาชิก:
Limit 50 kB, [กxย]=100x80 pixels
...............................................................................................................................................

ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ (กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริง เพื่อประโยชน์ของตัวท่านและคนไข้)
  ท่านเป็น : กรุณาระบุโรคที่เป็นด้วยครับ  
  การรักษา :
...............................................................................................................................................

  ข้อมูลในการเข้าสู่ระบบ 
  Login Name :    ชื่อแสดงเมื่อเข้าระบบ (ภาษาอังกฤษเท่านั้น)
  Password :
Re-password :  
Email :  
  ใส่รหัสยืนยันป้องกัน spam
   
  ** รายละเอียดต่างๆจะถูกส่งไปทางอีเมล์
หากไม่เจอใน Inbox ให้ลองดูที่ Junk E-Mail นะครับ